Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

М О Л Б А

от (трите имена)   ................................................................................................................

живущ: гр.(с.)........................................................... община .............................................

ж.к./ ул. .......................................................№ .......бл. ..... вх. .... ап. ......... тел. ................

ЛК № ………………………, изд.на ……………………., от ………………………….

Г-н Директор,

Моля да ми се издаде разрешение за пренасяне на покойник:

- име и фамилия на починалия: …………………………………………………………

- дата и място на раждане: ………………………………………………………………

- починал на: ………………………… в /населено место/…………..…………………

Тялото ще бъде пренесено с транспортно средство:

- регистрационен номер: ……..…………………………………………………………

- № на удостоверението за регистрация от РЗИ: ..…………………………………

Тялото ще бъде пренесено от:

- от /отправна точка/: ………..…………………………………………………………

- през /маршрут/: …..………..…………………………………………………………

- до /дестинация/: …….……..…………………………………………………………

І. Прилагам следните документи:

           Смъртен акт - копие

ІІ. Декларирам че желая, индивидуалният административен акт да получа:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес: ……………………………………..………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес: ………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Дата:……………………………                                           С уважение:………………………..

гр. Пловдив                                                                                                 /подпис/