Вх. №……………/……………………..

ДО                                                                                        Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА                                                                    

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                        Началник отдел:

ЗАЯВЛЕНИЕ

от ......................................................................................................................................................

(трите имена на лицето, регистрирало неконвенционална практика, представител на лицето)

ЕГН ........................., л.к. № .........................., издадена на .......................... от ..........................

постоянен адрес: ............................................................................................................................

(наименование на населено място, община, улица/кв., номер/блок, ет., ап.)

телефони за връзка: ............................................, e-mail: .............................................................

УВАЖАЕМИ/А   ГОСПОДИН/ГОСПОЖО  ДИРЕКТОР,

Моля, на основание чл. 172, ал. 1,

  т. 1,

  т. 2

от Закона за здравето и чл. 8а, ал. 3 от Наредба № 7 за изискванията към дейността на лицата, които упражняват неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве да заличите от регистъра на лицата, които практикуват неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве

…………………………………….................................................................................................,

(трите имена на лицето, регистрирало неконвенционална практика)

притежаващ удостоверение за регистрация № ......................., считано от ............................ г.

Приложение:

1……………………………………………………..;

2……………………………………………………

С уважение:

                                         (подпис)

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………….

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис: