Вх. №……………/……………………..

ДО

ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР  НА

ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР“

СОФИЯ

ЧРЕЗ                                                                                    Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА НА                                                               Директор ДНЗБ:

РЗИ – ПЛОВДИВ                                                               Началник отдел:

З   А  Я  В  Л  Е  Н  И  Е

От   ...........................................................................................................................................................

(имена на лицето, представляващо лечебното заведение по лична карта)

ЛК № ..................................... издадена на .............................. от .........................................................

Адрес за кореспонденция: ......................................................................................................................

(гр./с., ул. №, вх., ет., ап.)

………………………………………………………………………………………..………………….

Телефони за връзка:…………………………………..………………….……………………………..

e-mail:…………………………………………………..………………………………………………..

с Рег. №………………………; ЕИК (БУЛСТАТ)…………………………………………………….

...................................................................................................................................................................

(наименование на лечебното заведение)

с адрес ......................................................................................................................................................

 (адрес на лечебното заведение)

Моля, във връзка с чл. 43, и на основание чл. 41, ал. 1, т. 9 от Закона за лечебните заведения да ми бъде издадено удостоверение за пререгистрация, поради промяна в обстоятелствата на регистрираното в ИА „МН“ лечебно заведение:

Настъпила промяна по обстоятелствата:………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(вписва се настъпилата промяна по обстоятелствата)

Лечебното заведение ще осъществява дейност/дейности с източници на йонизиращи лъчения                                                   (отбележете с х)

Дата…………………………                                                          Подпис:

ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ ПО ЧЛ. 40 (1) ОТ ЗЛЗ:

              /прилага се документа за настъпилата промяна/

1. Документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава – за дружествата, регистрирани в държава - членка на Европейския съюз, или в държава - страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство;
2. Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение;
3. Списък с имената на лицата - съдружници или акционери в дружеството или членове на кооперацията на лечебното заведение, учредяващи групова практика;
4. Списък, съдържащ данни за лекарите/лекарите по дентална медицина, работещи в лечебното заведение (имена по лична карта, специалност и УИН);
5. Копие от дипломите за съответното висше образование на лицата, които ще управляват, съответно ще работят в лечебното заведение;
6. Копие на дипломите за призната специалност на лицата, които ще управляват, съответно ще работят в лечебното заведение, а в случаите на чл. 14 а от ЗЛЗ – документ, че лицето е прието за обучение за придобиване на специалност по обща медицина;
7. Копие на разрешението от компетентния държавен орган, когато в лечебното заведение ще се използва медицинско оборудване с източник на йонизиращо лъчение;
8. За членовете на управителните и контролните органи на лечебното заведение, които не са български граждани - свидетелство за съдимост или аналогичен на него документ.
9. Документи за платена държавна такса.

Дата ..........................................                               

Подпис:.....................................