Вх. №……………/……………………..

ДО

ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР  НА

ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР“

СОФИЯ

ЧРЕЗ                                                                                    Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА НА                                                               Директор ДНЗБ:

РЗИ – ПЛОВДИВ                                                               Началник отдел:

ЗАЯВЛЕНИЕ

от д-р ...................................................................................................................................................

адрес по местоживеене .............................................................................................................................

(гр./с., ул. №, вх., ет., ап.)

Моля да извършите регистрация по чл. 40 от Закона за лечебните заведения на:

„....................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………“

(изписва се името на лечебно заведение)

с ЕИК (БУЛСТАТ)……………………………

с адрес на лечебното заведение................................................................................................................

и предмет на дейност: ......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

• В лечебното заведение ще осъществява дейност/дейности с източници на йонизиращи лъчения                                               (отбележете с х)

                                      

  Лечебното заведение се представлява от .....................................................................................................................................................................

  (имена на лицето по лична карта)

   

  ЕГН .....................................УИН................................... ЛК № ................................. издадена на ........................................... от ........................................................

   

  Постоянен адрес: ............................................................................................................................................

   

  Телефони за връзка: ....................................    ...........................................    ..............................................

   

  Дата: ................................                                                    Подпис:

     

  ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ ПО ЧЛ. 40 (1) ОТ ЗЛЗ СПОРЕД ВИДА ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:

   

  ЗА СВОБОДНА ПРОФЕСИЯ

   

  1. Диплома №/дата ..........................., издадена от ........................................................... за съответното висше образование на лицето, което ще управлява, съответно ще работи в лечебното заведение;
  2. Диплома №/дата ........................... , издадена от........................................................... за призната специалност на лицето, което ще управлява, съответно ще работи в лечебното заведение, а в случаите на чл. 14 а от ЗЛЗ – документ, че лицето е прието за обучение за придобиване на специалност по обща медицина;
  3. В случаите, когато физическото лице не е български граждани – свидетелство за съдимост или аналогичен на него документ.
  4. Документи за платена държавна такса.

   

  ЗА ЕТ/ТЪРГОВСКО ДРУЖЕСТВО/КООПЕРАЦИЯ

   

  1. Документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава – за дружествата, регистрирани в държава - членка на Европейския съюз, или в държава - страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство;
  2. Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение;
  3. Списък с имената на лицата - съдружници или акционери в дружеството или членове на кооперацията на лечебното заведение, учредяващи групова практика;
  4. Списък, съдържащ данни за лекарите/лекарите по дентална медицина, работещи в лечебното заведение (имена по лична карта, специалност и УИН);
  5. Копие от дипломите за съответното висше образование на лицата, които ще управляват, съответно ще работят в лечебното заведение;
  6. Копие на дипломите за призната специалност на лицата, които ще управляват, съответно ще работят в лечебното заведение, а в случаите на чл. 14 а от ЗЛЗ – документ, че лицето е прието за обучение за придобиване на специалност по обща медицина;
  7. Копие на разрешението от компетентния държавен орган, когато в лечебното заведение ще се използва медицинско оборудване с източник на йонизиращо лъчение;
  8. За членовете на управителните и контролните органи на лечебното заведение, които не са български граждани - свидетелство за съдимост или аналогичен на него документ.
  9. Документи за платена държавна такса.

   

  Дата ..........................................                               

  Подпис: .................................