Вх. №……………/……………………..

ДО

ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА

ИЗПЪЛНИТЕЛНАТА АГЕНЦИЯ ПО ЛЕКАРСТВАТА

ЧРЕЗ                                                                                   

ДИРЕКТОРА                                                                     Директор ДМД:     

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                           

                                                                                               Началник отдел:

ЗАЯВЛЕНИЕ

от  …………………………………………………………………………………………………...

                                                           (трите имена на заявителя)

Адрес на управление:

гр./с. .............................................................................................., пощенски код ............................,

община ...........................................,ул./бул. ........................................................................№ .........,

ЕИК: ...........................................................

УВАЖАЕМА/И  ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

            Моля на основание чл. 10, ал. 1 от Наредба № 4 от 2018 г. за условията и реда за унищожаването, преработването или използването за други цели на лекарствените продукти да бъде издадена заповед за унищожаване на следните лекарствени продукти:

поради: .........................................................................................................................................................

(причина)

Обща стойност: ...........................................................................................................................................

Прилагам и следните документи:

1. заповед за извършване на бракуване на лекарствените продукти, указваща и лицата, отговорни за организиране на бракуването;
2. договор за унищожаване на лекарствените продукти с лице, притежаващо документ по чл. 35, ал. 1 от Закона за управление на отпадъците;
3. документ за платена държавна такса по чл. 29 от Тарифата за таксите, които се събират от органите на държавния здравен контрол и националните центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето;

4...........................................................................................................................................................

(други допълнителни документи за унищожаването, изискани от ИАЛ: сертификати, удостоверение за внос, писма за волята на дарителя, протоколи за клинични изпитвания и др.).

Дата: ...............                                                                              С уважение:

                                                                                                                            (подпис)

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………….

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

                                                                                                                                                                  Подпис: