Вх. №........................................                                              ДО

            ДИРЕКТОРА

            НА РЗИ - ПЛОВДИВ

З А Я В Л Е Н И Е

От............................................................................................................................

/трите имена на български език/

…………………………………………………………………………………………………

/трите имена на латиница, съгласно личната карта или международния паспорт/

Гр./с/       ....................................                       ЕГН...................................

Тел.за контакт:          ...................................................................................

Г-н /г-жо/ Директор,

Моля да ми бъде  издадено Удостоверение за трудов и/или служебен стаж на осигурени лица – УП 3 за времето от ………………….  /посочва се ден, месец, година/ до ……………………………../посочва се ден, месец, година/.

Удостоверението ми е необходимо за определяне на размера на пенсията ми.

Към заявлението прилагам следните документи:

1.Копие на трудова книжка

Желая, индивидуалният административен акт, за който е подадено заявление/уведомление/искане

вх.№ ………………/……………….…..г.,  да получа:

• в деловодството на РЗИ Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор

• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка

На адрес:  ………………………………………………………………………………..……

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

Дата: ......................................                              Подпис:.................................