Вх. №……………/……………………..
ДО Директор ДМД:
ДИРЕКТОРА
НА РЗИ - ПЛОВДИВ Началник отдел:
ЗАЯВЛЕНИЕ
от .............................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, практикуващо неконвенционални методи)
постоянен адрес: ...................................................................................................................................
(наименование на населено място, община, улица/кв., номер/блок, ет., ап.)
ЕГН ..........................., л.к. № ........................., издадена на .......................... от ……………………
Телефони за връзка: ............................................, e-mail: ...................................................................
Адрес на практиката: ...........................................................................................................................
(населено място, ул., №, кабинет)
УВАЖАЕМИ/А ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
Моля на основание чл. 170 от Закона за здравето и чл. 8а, ал. 1 от Наредба № 7 за изискванията към дейността на лицата, които упражняват неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве, да регистрирате в Регионална здравна инспекция практикуваните от мен неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве, а именно:
Използване на нелекарствени продукти от органичен произход
Използване на нелекарствени продукти от минерален произход
Използване на нетрадиционни физикални методи
Хомеопатия
Акупунктура и акупресура
Ирисови, пулсови и аурикуларни методи на изследване
Диетика и лечебно гладуване.
Приложение:
Заверено копие от диплома № .................................../.............................................................
издадена от .................................................................................................................................
Свидетелство за съдимост за лица, които не са български граждани № ………/…………………, издадено от ………….…………….;
Копие от документ, удостоверяващ гражданството на лицето;
Документ за психично здраве №........................., издаден от ...............................................;
Книга за посещенията по образец съгласно приложение № 3 към Наредба № 7 от 2005 г.;
Документ за платена такса.
С уважение:
(подпис)
Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..………..
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:………………………………………………………………….
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Подпис:......................