Вх. №……………/……………………..
ДО
МИНИСТЪРА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
С О Ф И Я
ЧРЕЗ
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР“
СОФИЯ
ЧРЕЗ Директор ДМД:
ДИРЕКТОРА НА Директор ДНЗБ:
РЗИ – ПЛОВДИВ Началник отдел:
ЗАЯВЛЕНИЕ
от д-р ....................................................................................................................................................
(имена на Изп. директор/Управител на лечебното заведение)
…………………………………….……………………………………………………………….
(наименование на лечебното заведение по търговска регистрация)
……………………………………………………….…………………………………………….
(седалище и адрес на управление на лечебното заведение)
С Разрешение за лечебна дейност № …………………..…от дата ….…..……………….
Моля, на основание чл. 50, ал. 2 от Закона за лечебните заведения да бъдат вписани в Разрешението за осъществяване на лечебна дейност следните промени в обстоятелствата:
Промени в обстоятелствата по дейността:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Промени в медицинските специалности:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Промени по структурата:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ ПО ЧЛ. 47 ОТ ЗЛЗ:
(прилагат се само документи относно промяната и такива, чиито срок на валидност е изтекъл, придружени с декларация за липсата на промяна във всички останали документи и обстоятелства)
- Данни за единния идентификационен код за дружеството или кооперацията от Търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава - членка на Европейския съюз или в държава, страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство - документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава;
- Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение;
- Диплома за съответното висше образование на лицата, управляващи лечебното заведение, а за лицата по чл. 63, ал.1 от ЗЛЗ, съответно и диплома, свидетелство или удостоверение за квалификация по здравен мениджмънт.
- Данните от документа за самоличност - за членовете на изпълнителните и контролните органи на лечебното заведение;
- Разрешение от компетентния държавен орган, когато в лечебното заведение ще се използва медицинско оборудване с източник на йонизиращо лъчение;
- 6. Документи за платена държавна такса;
- За членовете на управителните и контролните органи на лечебното заведение, които не са български граждани - свидетелство за съдимост или аналогичен на него документ.
Телефони за връзка: .............................. .................................. .......................................
Дата: ................................ Подпис:
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 50, ал. 2 от Закона за лечебните заведения
Долуподписаният……………………………………….……………………………….……
(трите имена)
Изпълнителен директор/Управител на……………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………….
(наименование и адрес на на лечебното заведение)
Адрес………………………………………………………………………………………………….,
(адрес по лична карта)
ЕГН:………………………………………….., № на лична карта………………………………….,
Издадена на………………………………………..от………………….……………………………
Декларирам, че липсва промяна във всички останали документи и обстоятелства освен заявените и удостоверени нови обстоятелства.
Гр. ……………….. Декларатор:
Дата……………… (подпис)