Вх. №……………/……………………..

ДО

МИНИСТЪРА НА

ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

С О Ф И Я

ЧРЕЗ

ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР  НА

ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР“

СОФИЯ

ЧРЕЗ                                                                                                                                                                           Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА                                                                                                                                                              Директор ДНЗБ:

НА РЗИ – ПЛОВДИВ                                                                                                                                               Началник отдел:                                                                                                                                      

ЗАЯВЛЕНИЕ

от  д-р ...................................................................................................................................................

(имена на Изп. директор / Управител на лечебното заведение)

……………………………………………………………………………………………..….

(наименование на лечебното заведение по търговска регистрация)

……………………………………………………………………..………………………….

(седалище и адрес на управление на лечебното заведение)

Моля, на основание чл. 46, ал. 1 и  ал. 2 от Закона за лечебните заведения да ми бъде издадено Разрешение за осъществяване на лечебна дейност.

Лечебното заведение ще осъществява следните дейности:

1. диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ;
2. Родилна помощ;
3. Рехабилитация;
4. Диагностика и консултации, поискани от лекар или лекар по дентална медицина от друго лечебно заведение;
5. Трансплантации на органи, тъкани и клетки;
6. Вземане, съхраняване, снабдяване с кръв и кръвни съставки, трансфузионен надзор;
7. Диспансеризация;
8. Клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия съгласно действащото в страната законодателство;
9. Учебна и научна дейност

(огражда се исканата дейност)

По следните медицински специалности:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Лечебната дейност ще се осъществява в Клиника/Отделение по:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………….……………..………………………………….…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ ПО ЧЛ. 47 ОТ ЗЛЗ:

1. Данни за единния идентификационен код за дружеството или кооперацията от Търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава - членка на Европейския съюз или в държава, страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство - документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава;
2. Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение;
3. Диплома за съответното висше образование на лицата, управляващи лечебното заведение, а за лицата по чл. 63, ал.1 от ЗЛЗ, съответно и диплома, свидетелство или удостоверение за квалификация по здравен мениджмънт.
4. Данните от документа за самоличност - за членовете на изпълнителните и контролните органи на лечебното заведение;
5. Разрешение от компетентния държавен орган, когато в лечебното заведение ще се използва медицинско оборудване с източник на йонизиращо лъчение;
6. Документи за платена държавна такса.

Телефони за връзка: .................................   .....................................   ..........................................

Дата: ................................                                                        

Подпис: ...........................