Вх. №……………/……………………..
ДО Директор ДМД:
ДИРЕКТОРА
НА РЗИ - ПЛОВДИВ Началник отдел:
З А Я В Л Е Н И Е
от......................................................................................................................................................
(трите имена)
адрес: гр./с.......................................................община (район).....................................................
ж.к./ул./бул. ................................................................................. № ........ бл. ...... вх. ..... ап. .…
тел. ..................................................................................................................................................
в качеството на ..............................................................................................................................
(собственик, управител, изпълнителен директор, упълномощено лице)
нa .....................................................................................................................................................
(наименование на юридическото лице/търговеца, който упражнява дейността)
ЕИК .........................................
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде издадено хигиенно заключение на аптека:
……….…………….………………………………………………………………………………
адрес: ………… ………………………………………………….………………..……………..
Прилагам следните документи:
- Инвестиционен проект на помещенията, част „Архитектура“ - с обяснителна записка, разпределение и разрези;
- Трудов договор или договор за управление на аптеката, сключен с магистър фармацевт или с помощник-фармацевт (Когато лицето по ал. 1 е магистър-фармацевт и е ръководител на аптеката, не е необходимо представянето на трудов договор или договор за управление на аптеката);
- Удостоверение за вписване в регистъра на Районната колегия на Българския фармацевтичен съюз – за магистър фармацевта, ръководител на аптеката, както и информация относно наложени наказания по реда на закона за съсловната организация на магистър фармацевтите;
- Диплом за завършено образование на ръководителя на обекта;
- Протоколи от акредитирана лаборатория, удостоверяващи съответствието на изискванията на параметрите за изкуствено осветление;
- Документ за платена такса.
С уважение:………………………..
(подпис)
Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:………………………………………………………………….
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Подпис:......................