Вх. №……………/……………………..
ДО Директор ДМД:
ДИРЕКТОРА
НА РЗИ - ПЛОВДИВ Началник отдел:
З А Я В Л Е Н И Е
от……………………………………………………………………………………………….……….
(ЕТ/юридическо лице)
със седалище и адрес на управление: гр………………………………….
община:……………………………………… ул./бул. ……….………………….…………………..
………….………………………………………………тел./GSM …………………………………...
представлявано от……………………………………………………………………………….…….
л.к. № …………………изд. от………………………………………….. на…………………………
ЕГН:……………………………………
Адрес: гр. /с. .…………………………….…………община:……………………………..…………
ул./бул. ………………….…………………………………….……………………………………….
тел./ GSM ……………………………………………………………………………………………..
УВАЖАЕМА/И ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля на основание чл. 239, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина
да бъде издадено удостоверение за регистрация на дрогерия …………………………………….………………………
адрес: гр…………………………………. община:…..……………………..
ул./бул. …….………………….…………………………………….…………………………………
Дрогерията ще се ръководи от:………………………………………………………………………
(трите имeна)
л. к. № …………………….. изд. от………………………………….. на…………………………..
ЕГН:……………………………………
адрес гр. ……………………………….…….…… община: ………………….……………………
ул./бул. ………………….…………………………………….………………………………………
Забележка: При промяна на данните, посочени в молбата, лицето е задължено в седемдневен срок да уведоми Регионална здравна инспекция – Пловдив.
Прилагам следните документи:
- Документ за образование, свидетелство за съдимост на лицето, определено за ръководител на дрогерията, когато не е български гражданин.
- Медицинско свидетелство на лицето, определено за ръководител на дрогерията;
- Декларация от ръководителя на дрогерията, че не е лишен от правото да упражнява професията си;
- Документ, удостоверяващ най-малко една година стаж по специалността на ръководителя на дрогерията (заверено копие от трудова книжка, удостоверение за трудов стаж);
- Документ за платена държавна такса.
Подпис:....................
Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:………………………………………………………………….
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Подпис: