Вх. №……………/……………………..

ДО                                                                                                                           

ДИРЕКТОРА                                                                     

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                       

ЗАЯВЛЕНИЕ

от ……………………………………………………………………………………........…..,

(име, презиме, фамилия)

постоянен адрес: гр./с. …………………………………………………………….......……,

община …………………………………………………………………………….......……..,

ж.к./ ул. ............................................................................................. № ……………..............

бл. …………......., вх. ........................., ап. .........................., тел. ………………….............,

ЕГН ……………………………………………………………………………….........……

Моля, да бъде заверена и вписана в регистъра по чл. 11, ал.1 от Наредба № 15 от 2006 г. за здравните изисквания към лицата, работещи в детските заведения, специализираните институции за деца и възрастни, водоснабдителните обекти, предприятията, които произвеждат или търгуват с храни, бръснарските, фризьорските и козметичните салони (ДВ, бр. 57 от 2006 г.) личната ми здравна книжка.

Здравната книжка ми е необходима за постъпване на работа в ………….........…………..

                                                      (наименование на обекта)

…………………………………………………………………………………………………..

(адрес на обекта)

Прилагам следните документи:

1. Здравна книжка с попълнена паспортна част, залепена актуална снимка на заявителя и с отразени извършени задължителни прегледи и изследвания, удостоверени чрез положени печати и подписи от съответните лечебни заведения и медицински специалисти, извършили прегледите и изследванията; заключение "допуска се на работа" от общопрактикуващ лекар или от лекар специалист по вътрешни болести от лечебно заведение за извънболнична помощ.
2. Копие от документ за самоличност, заверено с текст "Вярно с оригинала", трите имена, дата и подпис на заявителя (само при заявяване на услугата чрез лицензиран пощенски оператор).

Заявявам желанието си заверената ми здравна книжка да бъде получена:

• Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: ………………………......……………………………………………………………,

като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването ѝ за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен/а документите да бъдат пренасяни за служебни цели. Заверената ми здравна книжка да бъде изпратена:

• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка
• като международна препоръчана пощенска пратка
• лично от звеното за административно обслужване при РЗИ - Пловдив

 Дата: .....................                                                                          Подпис: