Вх. №........................................                                                                                                                                                                                                                         ДО

            ДИРЕКТОРА

            НА РЗИ - ПЛОВДИВ

З А Я В Л Е Н И Е

От............................................................................................................................

/трите имена на български език/

…………………………………………………………………………………………………

/трите имена на латиница, съгласно личната карта или международния паспорт/

Гр./с/       ....................................                       ЕГН...................................

Тел.за контакт:          ...................................................................................

УВАЖАЕМИ/А ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,

Моля да ми бъде издаден

o заверен препис                     o допълнителен екземпляр  

от ...................................................................................................................................................

(наименование на документа)

o удостоверение за обстоятелства, вписани в регистъра на лечебните заведения

по чл. 41, ал. 1 и 2 от Закона за лечебните заведения.

Документът е издаден/ ще бъде издаден във връзка с административна услуга ......................................................................................................................................................

Прилагам следните документи:

1. Документ за платена такса.
2. …………….

Желая, индивидуалният административен акт, за който е подадено заявление/уведомление/искане

вх.№ ………………/……………….…..г.,  да получа:

• в деловодството на РЗИ Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор

• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка

На адрес:  ………………………………………………………………………………..……

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

Дата: ......................................                              Подпис:.................................