Вх. №……………/……………………..
Директор ОЗ:
ДО
ДИРЕКТОРА НА Началник отдел:
РЗИ - ПЛОВДИВ
ЗАЯВЛЕНИЕ
От................................................................................................... ЕГН ...........................................
Управител /Изп. Директор/ на ..........................................................................................................
ЕТ/СД/ООД/АД/......................................................................................................................................
ул. ....................................................................................................................................... №............
гр/с. ………………....... район/община .......................... Тел: ........................ЕИК: ........................
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля, разрешението Ви за обект ……...……………………………………………………….
намиращ се на ул. .......................................................................................................... № ..........
гр/с. ................................................ район/община...........................................................................
Категория на обекта, (съгласно Наредба № 1 за номенклатурата на видовете строеж, ДВ, бр. 72/2003 г.)
Да бъде извършено следното:
- Здравно заключение за съгласуване на проект за общ/подробен устройствен план
/Прилага се разрешение за изработване на проект за ПУП-ПРЗ, скица на имота, ПУП по части АС, ВиК и Eл.схеми, решение от РИОСВ/
- Здравно заключение/Експертно становище за съгласуване на площадка за разполагане на обект с източници на йонизиращи лъчения – за рентгенови медицински диагностични и терапевтични уредби
/Прилага се скица и обяснителна записка за обекта
- Експертно становище за съгласуване на площадка за разполагане на обект с източници на йонизиращи лъчения, различен от посочените по т.2
/Прилага се скица и обяснителна записка за обекта/
- Здравно заключение
- за оценка за съответствието на инвестиционен проект
/Прилагат се окомплектовани проектни документации/
- за съгласуване на инвестиционен проект, част “Мерки за осигуряване на радиационната защита” /Прилага се инвестиционен проект – 3 екземпляра/
- Здравно становище
- за държавна приемателна комисия
/Прилага се разрешение за строеж/
- за държавна приемателна комисия относно въвеждане в експлоатация на обекти с източници на йонизиращи лъчения
- Становище относно готовността за въвеждане в експлоатация на обект с източници на йонизиращи лъчения
НЕОБХОДИМАТА ТОЧКА СЕ ЗАГРАЖДА!
Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска праткана адрес: ……………………………………..………………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:…………………………
Забележка: Вярното се отбелязва с Х. Подпис:......................