Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

за провеждане на медицинско наблюдение на работещ в среда на йонизиращи лъчения

От ……………………............................................................................................................................

/наименование на юридическото лице – работодател, или трите имена на лицето,

кандидатстващо за работа в среда на йонизиращи лъчения /

Адрес гр./с. ................................................................................................................................................

Телефонен номер ..................................................  електронна поща: …..............................................

Отговорник по радиационна безопасност (за работещи): ...................................................................                                                                                                   /име, презиме и фамилия, телефон/

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля, да бъде извършено медицинско наблюдение и издадено заключение за медицинска пригодност за работа в среда на йонизиращи лъчения:

¨ Предварително, за кандидатстване/постъпване на работа/обучение в среда на йонизиращо лъчение на длъжност ………………………..………………………………………….. в …….…………………………………………………………………………………………………….

¨ Периодично, за продължаване на работа/обучение в среда на йонизиращо лъчение на длъжност ………………………………….…………………………………………………………… в …….…………………………….………………………………………………………………………

Прилагам: Списък на лицата, работещи в среда на  йонизиращи лъчения, с трите им имена, професията и длъжността (когато заявлението се подава от работодател).

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис:......................