Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявител…………………………………...................................................................................………...

/наименование на юридическото / физическото лице/

Представлявано от…………………….………………………………………………………………..

/име, презиме и фамилия/

Адрес, адрес на управление за юридическите лица: …………………..……………………..………

Тел за контакт.:……………………. ЕИК за юридическите лица :………………………………..…

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля да бъдат направени измервания/изпитвания на:

• Вид на пробата: …………………………………………………….…………………………………………

/вода от водоизточник, вода от плувен басейн, бутилирана вода, козметичен продукт, отривки от прозв. среди и др./

• Пункт за пробонабиране: ………………….……………………….…………………………………………
• Вид измерване: ………………………………………………………………………………………………...

/микроклимат, осветеност, шум, електромагнитни лъчения, хим. агенти във въздух на работна среда, прах във въздух на работна среда/

• Вид на обекта: ………………………………………………………………………………………………….
• Взел/предоставил пробата: ……………………………………………………………………………………
• Дата на пробовземане: ………………………………………………………………………………………...
• Особености/количество пробата: ……………………………………………………………………………

Забележка1: Моля, попълвайте коректно всяка точка от Заявлението

Забележка 2: Вероятно се отбелязва с Х

Измерването/изпитването е във връзка с:

• Държавна приемателна комисия
• Услуга на физическо или юридическо лице

1.Анализ на води (*)

• Химичен - съкратен, разширен, пълен
• Органични съединения – трихалометани и леснолетливи вещества, Бензен, Бенз/а/пирен и ПАВ
• Пестицидни остатъци
• Тежки метали
• Радиохимичен анализ
• Микробиологичен анализ

(*) Лабораторения изпитвателен комплекс при РЗИ-Пловдив е акредитиран със Сертификат № 246 ЛИ, валиден до 28.02.2022 г., издаден от ИА БСА, съгласно изискванията на стандарт БДС EN ISO/IEC 17025:2006 г. с обхват да извършва изпитване на проби води.

2.Анализ на храни

• Микробиологичен
• Физико-химичен
• Съдържание на пестицидни остатъци и нитрати
• Тежки метали

3. Микробиологичен анализ на отривки от производствената среда
4. Анализ на материали и предмети в контакт с храни
5. Анализ на козметични средства:

• Химичен
• Микробиологичен

6. Фактори на жизнената среда

• Електромагнитни лъчения
• Микроклимат, шум, осветеност
• Химични агенти във въздуха на работната среда
• Прах във въздуха на работната среда

Пробата за анализ е представена:

• От клиента
• От РЗИ-ПЛОВДИВ

• КОГАТО ЗАЯВИТЕЛЯ, САМ ПРЕДОСТАВЯ ПРОБАТА ЗА ИЗПИТВАНЕ ОТГОВОРНОСТТА ЗА АВТЕНТИЧНОСТТА Й Е НЕГОВА;

 Обслужването на заявката ще се извърши с транспорт:

• От клиента
• От РЗИ-ПЛОВДИВ

• Молби, жалби и възражения във връзка с предоставяната услуга, се приемат само в писмен вид, изпратени по факс, е - mail, поща или в деволовството на РЗИ-ПЛОВДИВ. Информация за процеса от получаване, оценка за основателността на подадената молба, жалба или възражение, извършване на проверки, предприемане на корекции и коригиращи действия и уведомяване на подателя за взетото решение по подадената молба, жалба или възражение са регламентирани в намиращите се в деловодството процедури.
• Акредитираният при РЗИ-ПЛОВДИВ, ЛИК гарантира че информацията, получена в процеса на извършване на изпитването, няма да се предоставя на трета страна без писмено съгласие на заявителя, освен ако това не се изисква от закон или стандарт (МЗ, БАБХ и АЯР) за продукти при реална опасност за здравето на населението.
• Акредитираният при РЗИ-ПЛОВДИВ ЛИК, гарантира, безпристрастността на своите дейности по изпитването и не позволяват търговски, финансови или други въздействия да компрометират безпристрастността им.

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице;
• по електронен път на адрес: ………………………………………………………………………………….
• чрез лицензиран пощенски оператор:
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес: ……….……………………………………..………………
• като международна препоръчана пощенска пратка;

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката или се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.                                                                                             

Телефон за контакт ”Приемен сектор” отдел ”Лабораторни изследвания”: GSM 0884546230; 0888312277

                                                                                                                         Подпис:......................