Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ……………………………………….……………………………………………………………….

/ физическо или юридическо лице, осъществяващо дейност с източници на йонизиращи лъчения /

……………………………………….……………………………………….………………………….

/ седалище и адрес на управление, телефон /

Представлявано от…………….…………………………………………….…………………………

/ трите имена на управител/изпълнителен директор ,телефон,е-mail /

ЕИК ………………………….

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля, да бъде извършен контрол /измерване/ на радиационните параметри на работната и жизнената среда и установяване на съответствието им с нормативните актове при използване на източници на йонизиращи лъчения.

Обект с източници на йонизиращи лъчения /ИЙЛ/: ………………………………………………………………………………………….………………

………………………………………………………………………………………………………….

Адрес на обекта с ИЙЛ: ………………………………………………………………………………………….………………

………………………………………………………………………………………………………….

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис:......................