Заявление за изготвяне на здравна оценка на седмично учебно разписание 1350
Вх. №……………/……………………..
Директор ОЗ:
ДО
ДИРЕКТОРА НА Началник отдел:
РЗИ - ПЛОВДИВ
ЗАЯВЛЕНИЕ
за изготвяне на здравна оценка на седмичните учебни разписания
от ..............................................................................................................................................................
(име, фамилия)
……………..…………………….. .............................................................................................................
(длъжност)
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля, да бъде изготвена здравна оценка на седмичното учебно разписание
за ………………..……………срок на учебната ……….……………../ ……………..……… година
на училище ………………………………………………………………………………………………
адрес: гр./с. ………………………..., ул. ……………………………………………………………….
тел.: …………………………………
Приложение:
- Седмично учебно разписание на учебните занятия, утвърдено от директора на училището /учебните предмети се изписват с пълно наименование, без кодове и без имена на учители/;
- Брой паралелки в училището;
- Брой ученици в училището;
- Платежен документ/ фактура или копие от платежно с печат на обслужващата банка.
Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:………………………………………………………………………
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Подпис:......................