Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От................................................................................................... ЕГН ...........................................

Управител /Изп. Директор/ на ..........................................................................................................

ЕТ/СД/ООД/АД/......................................................................................................................................

ул. ....................................................................................................................................... №............

гр/с. ………………....... район/община .......................... Тел: ........................ЕИК: ........................

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

          Моля, разрешението Ви за обект ……...……………………………………………………….

намиращ се  на  ул.  .......................................................................................................... № ..........

гр/с. ................................................ район/община...........................................................................

Категория на обекта, (съгласно Наредба № 1 за номенклатурата на видовете строеж, ДВ, бр. 72/2003 г.)

Да бъде извършено следното:

1. Здравно заключение за съгласуване на проект за общ/подробен устройствен план

      /Прилага се разрешение за изработване на проект за ПУП-ПРЗ, скица на имота, ПУП по части АС, ВиК и            Eл.схеми, решение от РИОСВ/

2. Здравно заключение/Експертно становище за съгласуване на площадка за разполагане на обект с източници на йонизиращи лъчения – за рентгенови медицински диагностични и терапевтични уредби

/Прилага се скица и обяснителна записка за обекта

3. Експертно становище за съгласуване на площадка за разполагане на обект с източници на йонизиращи лъчения, различен от посочените по т.2

/Прилага се скица и обяснителна записка за обекта/

4. Здравно заключение

                - за оценка за съответствието на инвестиционен проект

/Прилагат се окомплектовани проектни документации/

- за съгласуване на инвестиционен проект, част “Мерки за осигуряване на радиационната защита”                               /Прилага се инвестиционен проект – 3 екземпляра/

5. Здравно становище

                - за държавна приемателна комисия

                /Прилага се разрешение за строеж/

                - за държавна приемателна комисия относно въвеждане в експлоатация на обекти с източници

                на йонизиращи лъчения

6. Становище относно готовността за въвеждане в експлоатация на обект с източници на йонизиращи лъчения

НЕОБХОДИМАТА ТОЧКА СЕ ЗАГРАЖДА!

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес: ……………………………………..………………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:…………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.                                                     Подпис: ......................