Становище по чл. 81 т.2
Вх. №……………/……………………..
Директор ДМД:
ДО
ДИРЕКТОРА Началник отдел:
НА РЗИ - ПЛОВДИВ
ЗАЯВЛЕНИЕ
От ................................................................................................................................................................,
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
представляващ лечебно заведение ...........................................................................................................
......................................................................................................................................................................,
(наименование на лечебното заведение за извънболнична помощ)
рег. № .................. с адрес: ..........................................................................................................................
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля на основание чл. 81, ал. 1, т. 2 и ал. 2 от Закона за лечебните заведения да бъде издадено удостоверение за недостатъчност, необходимо за сключване на договор с НЗОК за осъществяване на пакет извънболнична медицинска помощ от следните лекари специалисти:
- ..................................................................................................................................................................
(трите имена)
.......................................................................................................................................................................
(специалност за договор с РЗОК)
......................................................................................................................................................................
(длъжност и наименование на лечебно заведение за болнична помощ)
ЕГН....................................
- ...................................................................................................................................................................
(трите имена)
........................................................................................................................................................................
(специалност за договор с РЗОК)
.......................................................................................................................................................................
(длъжност и наименование на лечебно заведение за болнична помощ)
ЕГН....................................
- ................................................................................................................................................................. -
(трите имена)
........................................................................................................................................................................
(специалност за договор с РЗОК)
.......................................................................................................................................................................
(длъжност и наименование на лечебно заведение за болнична помощ)
ЕГН....................................
Прилагам:
- Удостоверение/служебна бележка за всеки лекар от ръководството на ЛЗБП;
- Декларация от лекарите за упражняване на не по-малко от 5 ч. седмично труд в ЛЗИБП;
- Работен график за всеки от лекарите в ЛЗИБП.
Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:………………………………………………………………….
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Подпис:......................