Становище по чл. 81 т.1
Вх. №……………/……………………..
Директор ДМД:
ДО
ДИРЕКТОРА НА Началник отдел:
РЗИ - ПЛОВДИВ
ЗАЯВЛЕНИЕ
От ..............................................................................................................................................................,
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
представляващ лечебно заведение .........................................................................................................
...................................................................................................................................................................,
(наименование на лечебното заведение за извънболнична помощ)
рег. № .................. с адрес: .......................................................................................................................
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля на основание чл. 81, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения да ми бъде издадено удостоверение за недостатъчност, необходимо за сключване на договор с НЗОК за осъществяване на пакет извънболнична медицинска помощ по специалността:
....................................................................................................................................................................
в извънустановеното ми работно време по трудов договор като ........................................................
.....................................................................................................................................................................
(длъжност в лечебното заведение за болнична помощ)
в ..................................................................................................................................................................
(име на лечебното заведение за болнична помощ)
Прилагам:
- Удостоверение/служебна бележка от ръководството на ЛЗБП;
- Декларация за упражняване на не по-малко от 5 ч. седмично труд в ЛЗИБП;
- Работен график в ЛЗИБП.
Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:………………………………………………………………………
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Подпис:......................