Предложение ЛКК промяна
Вх. № ...................................................
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА ИНСПЕКЦИЯ
ПЛОВДИВ
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
от ........................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
в качеството си на ............................................................................................................................
адрес ..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(област, община, град, ул., №)
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
Предлагам съгласно чл. 104, ал.1 от Зкона за здравето, чл. 6, ал.1 и чл. 7, ал. 4 от Правилника и устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи считано от ................................... г. към
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
регистрационен номер на лечебното заведение
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(наименование на лечебното заведение)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(адрес на лечебното заведение – област, община, град, ул., №)
представлявано от ............................................................................................................................
(трите имена на лицето представляващо лечебното заведение)
да бъдат извършени следните промени, касаещи състава на ЛКК, определен от Вашата Заповед № .................../.....................:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(основание на промяна)
☐ Промените/☐ Закриете състава на : *
Обща лекарска консултативна комисия
№
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**
|
1. Председател |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*** - специалист по вътрешни болести
код специалност УИН на лекаря
|
2. Член |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- специалист по ........................................
код специалност УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
|
3. Член |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- специалист по ........................................
код специалност УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
|
4. Член |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- специалист по ........................................
код специалност УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
РЕЗЕРВНИ ЧЛЕНОВЕ:
|
5. Член |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- специалист по ........................................
код специалност УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
Работно време на комисията:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Специализирана лекарска консултативна комисия №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
по ................................................. ****
код специалност
|
1. Председател |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- специалист по ........................................
код специалност УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
|
2. Член |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- специалист по ........................................
код специалност УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
|
3. Член |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д-р ..................................................................................................
име и фамилия на лекаря ЕГН на лекаря
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- специалист по ........................................
код специалност УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
РЕЗЕРВНИ ЧЛЕНОВЕ:
|
4. Член |