Вх. №…………………………………..

ДО                                                                                        Директор ДНЗБ:

ДИРЕКТОРА                                                                    

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                        Началник отдел:

ЗАЯВКА

От лечебно заведение ...............................................................................................................................................................

Представлявано от...............................................................................................................................

Адрес.....................................................................................................................................................

ЕИК/БУЛСТАТ.............................

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО  ДИРЕКТОР,

Моля да ни бъде извършен:

• микробиологичен анализ на.................броя проби - вода за диализа по показател общ брой на мезофилните аероби и факултативно-анаеробните

микроорганизми;

• микробиологичен анализ на.................броя отпечатъкови проби;
• микробиологичен анализ на.................броя проби за стерилност.

(отбелязва се исканото изследване)

Дата:                                                                                     Подпис: