Вх. №……………/……………………..

ДО

ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР  НА

ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР“

СОФИЯ

ЧРЕЗ                                                                                    Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА НА                                                              Директор ДНЗБ:

РЗИ – ПЛОВДИВ                                                              Началник отдел:

З А Я В Л Е Н И Е

от д-р ..............................................................................................................................................

(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)

адрес по местоживеене ................................................................................................................

(град/село, улица, №)

ЕГН ............................, лична карта №................................, издадена на ................................,

от МВР  ...................................................................................

            Моля, на основание раздел ІІ, чл. 45, ал. 1 от Закона за лечебните заведения               да заличите регистрацията на лечебното заведение

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

(наименование на лечебното заведение)

с адрес ............................................................................................................................................

 (адрес на лечебното заведение)

регистрирано с удостоверение № ...................... от дата ............................................................,

считано от ................................ 20 ........ г. поради следната причина …………………………

………..............................................................................................................................................

Дата ....................... 20 ..... г.                                                                     Подпис: