Вх. №……………/……………………..

ДО                                                                            

ДИРЕКТОРА НА                                                              Директор ДМД:

РЗИ – ПЛОВДИВ                                                             

Началник отдел:

Д Е К Л А Р А Ц И Я

            Долуподписаният, д-р ................................................................................

(имена на лицето, представляващо лечебното заведение по лична карта)

декларирам, че в практиката ми, регистрирана с удостоверение № ................от дата

....................................., И К № ....................................... ще работи като

втори лекар/втори лекар по дентална медицина

(подчертава се вярното)

Д-р...............................................................................................................

считано от ........................................... 20...... година.

            Прилагам следните документи:

1. Диплома за висше образование №…………… дата ....................................
2. Диплома за специалност № …………….. дата ............................................
3. Документ за вписване и актуално членство в БЛС/БЗС.

Дата: ..................................                                                  Подпис: