Заявление за свидетелство за имунизационно състояние
Вх.№........................................
ДО
ДИРЕКТОРА Директор ДНЗБ:
НА РЗИ - ПЛОВДИВ Началник отдел:
З А Я В Л Е Н И Е
От..................................................................................................................................................................
(трите имена на български език)
………………………………………………………………………………………………………………
(трите имена на латиница, съгласно личната карта или международния паспорт)
Адрес: ...........................................................................................................................................................
………………………………………………………………… ЕГН ……………………………………
Тел.за контакт: ..............................................
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО Директор,
І. Моля да ми бъде издадено свидетелство за имунизационно състояние.
Повод: за чужбина; за детско заведение; за училище; други причини
………………………………………………………………………………………………………………
Прилагам копие от ЛАК, АСУПИ, ЗОК, имунизацонен паспорт, талон от ЛЗ.
Забележка:
- Задължително да се отбележи адреса в Пловдивска област, на който е живяло детето от 0 до 3 г. възраст. Гр./с/………………………………………………………………………………………………………..
- Задължително да се отбележат имената на училищата, които лицето е посещавало в Пловдивска област до 2000 г.
І клас – училище …………………………………гр./с/………………………………………….
V клас – училище ……………………………… гр./с/………………………………..................
VІ клас – училище ……………………………… гр./с/……………………………….................
Х клас – училище ……………………………… гр./с/………………………………..................
ІІ. Моля да ми бъде разрешено извършване на справка за имунизационното състояние на ………………………………………………………………………………… лица, за които прилагам списък,в предварително уговорен ден и час.
Декларирам че желая, индивидуалният административен акт да получа:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска пратка на адрес: ……………………………………..………………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:……………………………………………………………………
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Дата: ...................................... Подпис: