Заявление за международен сертификат за имунизации
Вх.№........................................
ДО
ДИРЕКТОРА Директор ДНЗБ:
НА РЗИ-ПЛОВДИВ Началник отдел:
З А Я В Л Е Н И Е
от (трите имена) ....................................................................................................................................
живущ: гр.(с.)........................................................... община .................................................................
ж.к./ ул. .......................................................№ .......бл. ..... вх. .... ап. ......... тел. ...................................
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
Моля да ми се издаде международен сертификат за имунизации …………………..
........................................................................................................................................................
с адрес: гр.(с.)................................................................................................................................
ул. ......................................................................................... № ............. тел. .............................
І. Прилагам следните документи:
- Документ за идентификация /Лична карта, международен паспорт, др./
- Заявление по образец;
- Данни за проведени имунизации и реимунизации/копие на лична амбулаторна карта; Здравноосигурителни книжки; имунизационен паспорт; талон от лечебно заведение/
- Документ за платена държавна такса
ІІ. Декларирам че желая, индивидуалният административен акт да получа:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска пратка на адрес: ……………………………………..………………
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:……………………………………………………………………
Забележка: Вярното се отбелязва с Х.
Дата:…………………………… С уважение: