Заявка за ваксини
РЗИ – ПЛОВДИВ
З А Я В К А
За необходимите ваксини през ……………………………………тримесечие на ……………………..г.
АИППМП Д-р …………………………..……. гр ………………………………. Тел/ ………………………договор със ЗОК №…………………………..
|
Дата на заявяване |
Ваксини |
Остатък от изтекло трим. |
Брой подлежащи за I и Re |
Изготвил заявката |
Дата на получаване |
К-во получаване амп.фл. |
Серия годност |
Прием |
Предал |
Забележка |
|||
|
М… |
М… |
М… |
Вс. |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
БЦЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ППД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмокок. Конюнг. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петкомпонентна в-на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тдка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тд |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДТКбПи -6г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МПР-13м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МПР-VІкл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шесткопонентна ваксина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Други |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАБЕЛЕЖКА: Графи от 1 до 8 се попълват от личния лекар: