ДО

ДИРЕКТОРА

РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА ИНСПЕКЦИЯ

ПЛОВДИВ

На вниманието на

инспектора по

наркотични вещества

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ........................................................................................................... ЕГН .........................................

^{(трите имена на магистър фармацевта по чл. 34 от ЗКНВП)}

при „..........................................................................................................................................................”,

^{(наименование на ЕТ или юридическото лице)}

ЕИК……………………………………….

притежаващ лицензия или разрешение № ........................... / ....................., издадено по реда на Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите или удостоверение №…………..за лечебно заведение за извънболнична помощ

с адрес: ...................................................................................................................................................................,

тел:…………………………..факс:…………………………e_mail:…………………………………….

УВАЖАЕМА/И ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля да ми бъдат предоставени:

………………                       броя кочана специални формуляри за поръчка на наркотични вещества и лекарствени продукти, съдържащи наркотични вещества (приложение № 1 към чл. 9, ал. 1, Наредба № 21 от 12.10.2000 г. за изискванията към документацията и отчетността при извършване на дейности с наркотични вещества и техните препарати).

Прилагам преводно нареждане/вносна бележка за заплащане на ………… броя кочани, на стойност …………..  лв. по сметката, посочена от РЗИ.

С уважение:

       ^{(подпис)}

Дата:…………………………