Вх. №……………/……………………..

ДО                                                                                        Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА                                                                    

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                        Началник отдел:

ЗАЯВЛЕНИЕ

от ……………………………………………………………………………………………………………

с удостоверение за регистрация № ……………………

гр./с. ………………………………………….………… община …………………………………………

ул./бул. ……………………………………………………………… телефон ……………………………

представлявано от …………………………………………………………………………………………

л. к. № ……………………., издадена от …………………….…………………. на ……………………..

ЕГН ……………………………..

адрес: гр./с. ………………………………………………… община ……………………………………

ул./бул. ……………………………………………………..……. телефон ………………………………

Моля, на основание чл. 4, ал. 2 от Наредба № 5 от 2011 г. за условията и реда за получаване на разрешение за съхранение и продажба на лекарствени продукти от лекари и лекари по дентална медицина и снабдяването им с лекарствени продукти да бъде издадено разрешение за съхранение и продажба на лекарствени продукти в:

гр./с. ………………………………………….………… община …………………………………………

ул./бул. ……………………………………………………………… телефон ……………………………

Лекарствените продукти ще се съхраняват и продават от:

…………………………………………………………………………………………………………….

(трите имена)

л. к. № ……………………., издадена от …………………….…………………. на ……………………..

ЕГН ……………………………..

адрес: гр./с. ………………………………………….………… община …………………………………

ул./бул. ……………………………………………………………… телефон …………………………..

образователно-квалификационна степен: ………………………………………………………………..

№ на дипломата …………………………………… от дата …………………………………………….

А   Кратко описание на сградата: …..……………………………………………………………………

(магазинни помещения, самостоятелна сграда, апартамент в жилищна сграда)

В   Описание на размерите на помещенията, в които е разкрито лечебното заведение за извънболнична помощ по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква „а“ или по т. 2, буква „а“ от Закона за лечебните заведения:

1. обща площ ……………………………………………… m²                                                         
2. лекарски кабинет ………………………………………. m²
3. чакалня …………………………………………………. m²          
4. манипулационна ……………………………………….. m²                                         
5. санитарен възел ………………………………………… m²
6. други помещения ………………………………………. m²
7. място за съхранение на лекарствата …………………… m²          

С уважение: ……………..

                               (подпис)

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………….

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис:......................