РЗИ
РЗИ

РЗИ ПЛОВДИВ

РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА ИНСПЕКЦИЯ
РЗИ

Заявление за прекратяване на дейност на лекари и лекари по дентална медицина по Наредба 5

Вх. №……………/……………………..

                                                                                             

ДО                                                                                        Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА                                                                    

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                        Началник отдел:

 

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

От   …….............................................................................. …………………………………………..

                        (трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)

„……………………………………………………………………………………………………… ”,

(наименование на лечебното заведение)

с адрес на лечебното заведение : …………………………………………………………………..

вписано в Регистъра на лечебните заведения за извънболнична помощ и хосписите при РЗИ с Рег. № …………..……, том ………………, партида ……………….

 

УВАЖАЕМИ/А  ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,

Моля на основание ЗЛПХМ и Наредба № 5/06.07.2011г. на МЗ за условията и реда за получаване на разрешение за съхранение и продажба на лекарствени продукти от лекари и лекари по дентална медицина и снабдяването им с лекарствени продукти, да прекратите издаденото от Вас  Разрешение за съхранение и продажба на лекарствени продукти

№………….. / ……………………г., считано от ……………………… 20.…...г.

 

 

 

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

  • в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
  • чрез лицензиран пощенски оператор
  • като вътрешна препоръчана пощенска пратка
  • като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

  • като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

  • по електронен път на адрес:………………………………………………………………….

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.                              

 

Дата:                                                                                                                                           Подпис: