Вх. №……………/……………………..

ДО                                                                                        Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА                                                                    

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                        Началник отдел:

З А Я В Л Е Н И Е

от......................................................................................................................................................

(трите имена)

адрес: гр./с.......................................................община (район).....................................................

ж.к./ул./бул. ................................................................................. № ........ бл. ...... вх. ..... ап. .…

тел. ..................................................................................................................................................

в качеството на ..............................................................................................................................

(собственик, управител, изпълнителен директор, упълномощено лице)

нa .....................................................................................................................................................

                (наименование на юридическото лице/търговеца, който упражнява дейността)

ЕИК .........................................

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

            Моля да ми бъде издадено хигиенно заключение на аптека:

……….…………….………………………………………………………………………………

адрес: ………… ………………………………………………….………………..……………..

Прилагам следните документи:

1. Инвестиционен проект на помещенията, част „Архитектура“ - с обяснителна записка, разпределение и разрези;
2. Трудов договор или договор за управление на аптеката, сключен с магистър фармацевт или с помощник-фармацевт (Когато лицето по ал. 1 е магистър-фармацевт и е ръководител на аптеката, не е необходимо представянето на трудов договор или договор за управление на аптеката);
3. Удостоверение за вписване в регистъра на Районната колегия на Българския фармацевтичен съюз – за магистър фармацевта, ръководител на аптеката, както и информация относно наложени наказания по реда на закона за съсловната организация на магистър фармацевтите;
4. Диплом за завършено образование на ръководителя на обекта;
5. Протоколи от акредитирана лаборатория, удостоверяващи съответствието на изискванията на параметрите за изкуствено осветление;
6. Документ за платена такса.

С уважение:………………………..

                        (подпис)

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………….

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис:......................