ДО

ДИРЕКТОРА

НА РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА ИНСПЕКЦИЯ

ГР. ПЛОВДИВ

На вниманието на

инспектора по

наркотични вещества

ЗАЯВЛЕНИЕ

От .......................................................................................................................................................

(трите имена на лекаря/лекаря по дентална медицина)

"........................................................................................................................................................",

(наименование на лечебното заведение)

...........................................................................................................................................................

(адрес на лечебното заведение)

с № ......................... в регистъра на РЗИ на лекарите/лекарите по дентална медицина, които предписват лекарствени продукти, съдържащи наркотични вещества.

Моля да ми бъдат предоставени:

 ...................... броя кочани специални рецептурни бланки със зелен цвят

 ...................... броя кочани специални рецептурни бланки с жълт цвят

С уважение:

 (подпис)