ДЕКЛАРАЦИЯ

На основание чл. 40, ал. 3 от ЗКНВП

Долуподписаният/та/ ………………………………………………………………………………

(трите имена по лицензия)

Притежател на лицензия за търговия на дребно и съхранение на наркотични вещества

№ ……………….. / ………………… за аптека на адрес: ………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………….…

Декларирам, че към днешна дата:

1. Не са настъпили промени в обстоятелствата, при които е издадена лицензията;
2. Не са възникнали обстоятелства по чл. 43, ал. 1 от ЗКНВП, а именно:

• Не съм нарушавал/а изискванията на закона;
• Не са нарушавани условията, посочени при издаване на лицензията;
• Не са установени неверни данни, посочени при издаване на лицензията;
• Не е издадена заповед за забрана на дейности, посочени в лицензията;
• Срещу мен не е образувано предварително производство за умишлено престъпление от общ характер и няма влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер;
• За мен не е отправяно искане от друга държава във връзка с молба за правна помощ при разследване, наказателно преследване или съдебна процедура в чужбина.

Дата: ………………..                                            Декларатор:

                                                                                        (име и фамилия, подпис)