Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ОЗ:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

от ..............................................................................................................................................................

(трите имена)

живущ: гр./с. …………………….. ..........................................район.........................................................

ж.к./ ул. ......................................................................... №......... бл.......вх....... ап........тел.......................

л.к. № ........................................., издадена на ...................................................от…………………......

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля да ми се издаде разрашение за пренасяне на покойник:  

- име и фамилия на починалия: …………………………………..............................................

 - дата и място на раждане: ……………...……………………………………………………...

- починал на: ……………………….. в /населено място/ ……………………….…………….

Тялото ще бъде пренесено с транспортно средство:

• регистрационен номер: ……………………………………………………….……………
• № на удостоверението за регистрация от РЗИ : …………………………….……………

Тялото ще бъде пренесено от:

• от /отправна точка/: …………………………………………………………………………
• през /маршрут/: ……………………………………………………………………………...
• до /дестинация/:…………………………………………………….………………………..

Прилагам следните документи:

            Смъртен акт – копие.

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

                                                                                                                         Подпис:......................