Вх. №……………/……………………..

ДО                                                                                        Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА                                                                    

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                        Началник отдел:

З А Я В Л Е Н И Е

от……………………………………………………………………………………………….……….

(ЕТ/юридическо лице)

със седалище и адрес на управление: гр…………………………………. ………………………...

община:……………………………………… ул./бул. ……….………………….…………………..

………….………………………………………………тел./GSM …………………………………...

представлявано от……………………………………………………………………………….…….

л.к. № …………………изд. от………………………………………….. на…………………………

ЕГН:……………………………………

Адрес: гр. /с. .…………………………….…………община:……………………………..…………

ул./бул. ………………….…………………………………….……………………………………….

тел./ GSM ……………………………………………………………………………………………..

УВАЖАЕМА/И ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля на основание чл. 239, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина

да бъде издадено удостоверение за регистрация на дрогерия  …………………………………….

… …………………… адрес: гр…………………………………. община:…..……………………..

ул./бул. …….………………….…………………………………….…………………………………

Дрогерията ще се ръководи от:………………………………………………………………………

(трите имeна)

л. к. № …………………….. изд. от………………………………….. на…………………………..

ЕГН:……………………………………

адрес гр. ……………………………….…….…… община: ………………….……………………

ул./бул. ………………….…………………………………….………………………………………

Забележка: При промяна на данните, посочени в молбата, лицето е задължено в седемдневен срок да уведоми Регионална здравна инспекция – Пловдив.

Прилагам следните документи:

1. Документ за образование, свидетелство за съдимост на лицето, определено за ръководител на дрогерията, когато не е български гражданин.
2. Медицинско свидетелство на лицето, определено за ръководител на дрогерията;
3. Декларация от ръководителя на дрогерията, че не е лишен от правото да упражнява професията си;
4. Документ, удостоверяващ най-малко една година стаж по специалността на ръководителя на дрогерията (заверено копие от трудова книжка, удостоверение за трудов стаж);
5. Документ за платена държавна такса.

Подпис:

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..…………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………….

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис: